Formulir Permohonan

Name

Nomor WhatsApp

Alamat

Rincian Informasi Yang Dibutuhkan

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi(required)

Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat

Mendapat Salinan Informasi (Hardcopy/Fisik)

Mendapat Salinan Informasi Softcopy/Softfile

Cara Mendapat Salinan Informasi(required)

Mengambil Langsung di PPID Poltekpel Surabaya

Email/WhatsApp

Unggah KTP pada Google Drive dan Sisipkan link pada kolom isian